ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
12 марта 2007 г. № 20
О некоторых вопросах усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства над детьми, передачи детей на воспитание в приемную семью, детский дом семейного типа, на патронатное воспитание, возврата детей родителям
Изменения и дополнения:
Постановление Министерства образования Республики Беларусь от 15 февраля 2008 г. № 11 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/18325 от 04.03.2008 г.) <W20818325>;
Постановление Министерства образования Республики Беларусь от 24 декабря 2008 г. № 139 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/20293 от 12.01.2009 г.) <W20920293>;
Постановление Министерства образования Республики Беларусь от 15 июня 2010 г. № 83 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/22514 от 30.06.2010 г.) <W21022514>;
Постановление Министерства образования Республики Беларусь от 20 июля 2012 г. № 81 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/26284 от 20.08.2012 г.) <W21226284>;
Постановление Министерства образования Республики Беларусь от 7 мая 2013 г. № 24 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/27558 от 29.05.2013 г.) <W21327558>
В соответствии с постановлениями Совета Министров Республики Беларусь от 26 декабря 2006 г. № 1728 «Об утверждении положений и о внесении изменений и дополнений в некоторые постановления Совета Министров Республики Беларусь по вопросам обеспечения государственной защиты детей, оставшихся без попечения родителей» и от 31 января 2007 г. № 122 «О некоторых вопросах усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства над детьми», а также в целях совершенствования работы с гражданами, желающими принять детей на воспитание в свои семьи, Министерство образования Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести в постановление Министерства образования Республики Беларусь от 20 июня 2005 г. № 52 «Об утверждении Инструкции о порядке ведения Реестра иностранных органов и организаций по международному усыновлению и перечне сведений, подлежащих включению в него» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2005 г., № 108, 8/12819) следующие изменения:
1.1. в названии, преамбуле и тексте постановления слова «органы и организации» заменить словом «организации» в соответствующих падеже и числе;
1.2. в Инструкции о порядке ведения Реестра иностранных органов и организаций по международному усыновлению и перечне сведений, подлежащих включению в него, утвержденной этим постановлением:
1.2.1. из названия и пункта 1 слова «органов и» исключить;
1.2.2. в подпунктах 2.1 и 2.2 пункта 2, пунктах 5 и 6 слова «органы и (или) организации» заменить словом «организации» в соответствующих падеже и числе;
1.2.3. в пункте 8:
в подпункте 8.1 слова «иностранного органа и (или) организации, его» заменить словами «иностранной организации, ее»;
в подпункте 8.5 слова «органом и (или)» исключить;
1.2.4. в пунктах 9 и 10 слова «органы и (или) организации» заменить словом «организации» в соответствующих падеже и числе;
1.2.5. в пункте 11 слова «иностранного органа и (или)» заменить словом «иностранной,» слова «органом и (или)» исключить;
1.2.6. в пункте 12 слова «иностранного органа и (или)» заменить словом «иностранной».
2. Установить формы документов, необходимых для усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства над детьми, передачи детей на воспитание в приемную семью, детский дом семейного типа, на патронатное воспитание, принятия решения о возврате родителям детей, утративших статус детей, оставшихся без попечения родителей, снятия с регистрационного учета несовершеннолетнего, согласно приложениям 1–30.
3. Признать утратившим силу постановление Министерства образования Республики Беларусь от 23 марта 2006 г. № 22 «Об утверждении форм документов, необходимых для передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями жизни и воспитания детей в семьях усыновителей на территории Республики Беларусь» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 60, 8/14257).
Министр | А.М.Радьков |
СОГЛАСОВАНО Министр здравоохранения Республики Беларусь В.И.Жарко 12.03.2007 | СОГЛАСОВАНО Министр труда В.Н.Потупчик 12.03.2007 |
|
|
СОГЛАСОВАНО Министр внутренних дел В.В.Наумов 12.03.2007 |
|
| Приложение 1 к постановлению |
Штамп учреждения
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |
| Руководитель учреждения | |
| ______________ | _____________________ |
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| М.П. | |
| _______________________ | |
| (дата) | |
Результаты психологической диагностики кандидатов в усыновители
В _______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
обратился (обратились) гражданин (граждане) _____________________________________
(страна)
______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства кандидатов в усыновители)
по вопросу усыновления (удочерения).
Гр. ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидатов в усыновители)
______________________________________________________________________________
прошли подготовку к выполнению родительской роли в 20___ году.
Психологическая диагностика проведена с помощью методик: ___________________
______________________________________________________________________________
и показала:
а) супружеские взаимоотношения (взаимоотношения в семье) ___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
б) личностные особенности ________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
в) родительские установки _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
г) мотивы усыновления (удочерения) ________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
д) общая готовность (неготовность) кандидатов в усыновители к выполнению родительской роли выражается в _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
е) специфическая готовность (неготовность) к выполнению роли усыновителей выражается в __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Исходя из изложенного выше считаю ________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендации по сопровождению семьи кандидатов в усыновители после усыновления (удочерения) ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Психолог ____________________________ | ______________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
«__» _________________ 20__ г. |
|
| Приложение 2 к постановлению |
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |
| Начальник управления | |
| (заведующий отделом) образования | |
| ______________ | _____________________ |
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| М.П. | |
| _______________________ | |
| (дата) | |
АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели
1. Даты проведения обследования ___________________________________________
2. Обследование произведено _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
______________________________________________________________________________
имеется), должность, место работы лиц, производивших обследование)
3. Адрес и телефон управления (отдела) образования ___________________________
______________________________________________________________________________
4. Цель обследования ______________________________________________________
(усыновление (удочерение), установление опеки, попечительства,
______________________________________________________________________________
передача ребенка (детей) на патронатное воспитание)
5. Общая характеристика кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).
1) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения ________________________ образование _____________________________
гражданство __________________________ место работы ____________________________
_____________________________________ должность ______________________________
доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
2) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения ________________________ образование _____________________________
гражданство __________________________ место работы ____________________________
_____________________________________ должность ______________________________
доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Место жительства _____________________________________________________________
В браке ________________________ | с | _____________________________________________ |
(состоят, не состоит) |
| (дата регистрации брака) |
Предыдущие браки у мужа _____________ с _________________ по ___________________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены _____________ с _________________ по ___________________
(да, нет)
Дети _________________________________________________________________________
(имеют, не имеют)
6. Сведения о детях.
1) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ______________________________________
(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)
Место жительства _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ______________________________________
(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)
Место жительства _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Характеристика жилищных условий кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).
Общая площадь __________________ (кв. м), жилая площадь __________________ (кв. м),
количество жилых комнат _______________________________________________________
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _______________________________
______________________________________________________________________________
Проживают на правах __________________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры _________________________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья _______________________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние _____________________________________________
(удовлетворительное, неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье _______________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) | Дата рождения | Родственные отношения |
|
|
|
8. Оценка жилищно-бытовых условий кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и их безопасности для
жизни и воспитания ребенка (детей) ______________________________________________
9. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими родственниками) __________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. История семьи (как познакомились, как давно совместно проживают, в случаях усыновления (удочерения) отчимом/мачехой указать, каковы взаимоотношения ребенка с кандидатом в усыновители, и другое) _____________________________________________
______________________________________________________________________________
11. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской жизни и обстановка в семье в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт общения с детьми) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Мотивы усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства, передачи ребенка (детей) на патронатное воспитание (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Результаты психологической диагностики кандидатов в усыновители (не заполняется в случае усыновления (удочерения) отчимом/мачехой, дедом/бабкой) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. Состояние здоровья кандидатов в усыновители, опекуны, попечители (согласно медицинской справке о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны, попечители) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15. Кандидаты в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть):
не являются больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными;
не лишались судом родительских прав;
не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;
не являются бывшими усыновителями, если усыновление (удочерение) было отменено вследствие ненадлежащего выполнения усыновителями своих обязанностей;
не имеют судимости за умышленные преступления, не осуждались за умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления против человека;
дети кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели не признавались нуждающимися в государственной защите в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением кандидатами своих обязанностей по воспитанию и содержанию детей в соответствии с частью первой статьи 851 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.
16. Отсутствие (наличие) рисков после передачи ребенка (детей) в семью кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) (например, наличие зависимостей, непережитая утрата, иные проявления семейной дисфункции) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17. Готовность к приему ребенка на воспитание в семью членов семьи, проживающих совместно _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. Способность и готовность кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и членов их семьи обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей), обеспечить надзор за ним (ними), защитить его (их) права и законные интересы, наличие в семье условий, необходимых для воспитания ребенка (детей) ________________________________________________________________
19. Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________ | ______________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
«__» _________________ 20__ г. |
|
| Приложение 3 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
ЖУРНАЛ
учета кандидатов в усыновители
№ | Дата постановки на учет | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидата в усыно- | Дата и место рождения | Место жительства, | Место работы, должность, доход за предшест- | Пожелания в отношении ребенка (пол, возраст и др.) | Сведения о выдаче направления для знакомства с ребенком | Дата усыновления (удочерения) | Дата и причина снятия с учета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 4 к постановлению |
Форма
Штамп учреждения, организации
| _______________________________________ |
| (наименование детского интернатного учреждения, |
| _______________________________________ |
| организации здравоохранения) |
Направление для знакомства с ребенком
Управление (отдел) образования ____________________________________________
(наименование исполнительного и
______________________________________________________________________________
распорядительного органа)
направляет кандидата (кандидатов) в усыновители __________________________________
(фамилия,
______________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидата (кандидатов) в усыновители)
______________________________________________________________________________
проживающего (проживающих) по адресу: ________________________________________
______________________________________________________________________________
для знакомства с ребенком ______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
и дата рождения ребенка)
с целью его (ее) дальнейшего усыновления (удочерения).
Начальник (заведующий) |
|
управления (отдела) образования _____________________ | ___________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
| Приложение 5 исключено |
| Приложение 6 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
Согласие ребенка на усыновление (удочерение)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)
знаком (знакома) с _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидатов в усыновители)
_____________________________________________________________________________
гражданами __________________________________________________________________
(страна)
и согласен (согласна) на мое усыновление (удочерение) ими.
Правовые последствия усыновления (удочерения), установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мои права и обязанности мне разъяснены.
Согласен (согласна) на изменение моей фамилии на ____________________________
собственного имени на _________________ отчества на ____________________________
даты рождения на _______________________ места рождения на _____________________
на совершение записи __________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
кандидатов в усыновители)
в книге записей о рождении в качестве моих родителей.
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
______________________________
(подпись ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
______________________________
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 7 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
ЖУРНАЛ
учета усыновленных детей
№ | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка после усынов- | Дата рождения после усыновле-ния | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) усынови- | Место житель-ства усынови- | Дата усынов-ления | Наимено- | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка до усынов- | Дата рождения до усынов-ления | Место нахожде- | Дата, с которой выплачива- | Даты проведения обследо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 8 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
об усыновлениях, проведенных с _______________ по _________________
в _______________________________________________________________________
(наименование города, района, на территории которого судом принято решение об усыновлении (удочерении) ребенка)
Представляется управлением (отделом) образования в Национальный центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь не позднее 5-го числа месяца, следующего за кварталом.
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) усынови- | Место жительства усынови-телей | Дата усынов-ления | Наиме- | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка после усынов- | Дата рождения ребенка после усынов- | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка до усынов- | Дата рождения ребенка до усынов-ления | Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии усыновленного ребенка | Место нахожде- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 9 к постановлению |
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |
| Начальник управления | |
| (заведующий отделом) образования | |
| ______________ | _____________________ |
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| М.П. | |
| _______________________ | |
| (дата) | |
АКТ
обследования условий жизни и воспитания усыновленного ребенка
1. Фамилия ________________________ собственное имя _______________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения _________________ школа ______________________ класс ______________
детский сад __________________________________ группа __________________________
дата усыновления (удочерения) __________________________________________________
2. Обследование проводил _________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
и должность лица, составившего акт)
дата проведения обследования ___________________________________________________
3. Сведения об усыновителях.
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________________
______________________________________________________________________________
возраст _______ (количество полных лет) образование ______________________________
профессия ________________________ место работы ________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________________
______________________________________________________________________________
возраст _______ (количество полных лет) образование ______________________________
профессия ________________________ место работы ________________________________
4. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи.
Место жительства _____________________________________________________________
общая площадь ___________________ (кв. м) жилая площадь ___________________ (кв. м)
количество жилых комнат _________
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _______________________________
Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя (нужное подчеркнуть)
Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный (нужное подчеркнуть)
Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами (нужное подчеркнуть)
Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения о жилье: ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Какие другие члены семьи проживают вместе:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) | Дата рождения | Родственные отношения |
|
|
|
5. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия.
Наличие у ребенка:
отдельной комнаты | да | нет |
отдельной кровати | да | нет |
отдельного места для игр | да | нет |
отдельного места для выполнения учебных заданий | да | нет |
игрушек | да | нет |
книг | да | нет |
режима дня | да | нет |
режима питания | да | нет |
Приобретение для ребенка за последний год:
одежды | да | нет |
обуви | да | нет |
мягкого инвентаря | да | нет |
игрушек | да | нет |
школьно-письменных принадлежностей | да | нет |
оплата специализированных школ, кружков | да | нет |
лекарства | да | нет |
другие расходы ________________________________________________________________
6. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)
______________________________________________________________________________
(доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность отношениями)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Характеристика семейного воспитания (представление родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный, либеральный, демократический) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада (школы), участие в работе
кружков, секций и т.п., общение с ровесниками) ____________________________________
______________________________________________________________________________
10. Трудности, с которыми усыновители столкнулись при воспитании ребенка ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11. Оценка усыновления:
| Очень удовлет- | Удовлет- | Немного удовлет- | Затрудняюсь ответить | Немного неудов- | Не удовлет- | Очень не удовлет- |
Мать |
|
|
|
|
|
|
|
Отец |
|
|
|
|
|
|
|
Ребенок |
|
|
|
|
|
|
|
Заключение: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование)
| Приложение 10 исключено |
| Приложение 11 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
| УТВЕРЖДАЮ Начальник управления (заведующий отделом) образования ___________ ___________________ |
| (подпись) (инициалы, фамилия) |
| М.П. |
| ____________________ |
| (дата) |
АКТ
обследования условий жизни родителей (единственного родителя)
Даты проведения обследования __________________________________________________
Обследование произведено _____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
_____________________________________________________________________________
должность, место работы лиц, производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования __________________________________
_____________________________________________________________________________
Цель обследования ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Сведения о родителях.
Мать:
фамилия ___________________________________ собственное имя ___________________
отчество (если таковое имеется) ______________________ дата рождения ______________
образование ________________________________ гражданство _______________________
место работы _________________________________________________________________
должность ___________________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие матери ____________________________________
_____________________________________________________________________________
Отец:
фамилия __________________________________ собственное имя ____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
образование _______________________________ гражданство ________________________
место работы _________________________________________________________________
должность ___________________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие отца ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Родители _______________________ в браке с _________________ по _________________
(состоят (состояли)
Родители проживают с: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Число детей: у матери __________________________ у отца _________________________
совместных детей _____________________________________________________________
Сведения о несовершеннолетних детях.
1) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) _______________________ дата рождения _____________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) ______________________ дата рождения ______________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) _____________________ дата рождения _______________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5) Фамилия ______________________________ собственное имя ____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий родителей (единственного родителя).
Общая площадь ___________________ (кв. м), жилая площадь __________________ (кв. м)
_________________________________________ количество жилых комнат _____________
(дом, квартира)
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _______________________________
_____________________________________________________________________________
Родители проживают на правах __________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры _________________________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья _______________________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние _____________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье и его состоянии _________________________________
_____________________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) | Дата рождения | Родственные отношения |
|
|
|
3. Причины, по которым ребенок (дети) находится (находятся) в социально опасном положении ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Оценка семьи (характеристика семьи в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, взаимоотношения между членами семьи, стиль общения в семье, уровень заботы о детях) ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Способность и готовность родителей (единственного родителя) обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей) и уход за ним (ними) (безопасность, интеллектуальное развитие, образование и воспитание, а также обеспечение пищей, жильем, одеждой, получение ребенком необходимой медицинской помощи, создание безопасных санитарно-гигиенических условий жизни) ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Исполняют ли родители (единственный родитель) обязанности по содержанию ребенка (детей) в полном объеме:
мать ____________________________________________________________________
отец __________________________________________________________________
7. Характеристика и стабильность связей между родителями (единственным родителем) и детьми:
мать ____________________________________________________________________
отец __________________________________________________________________
8. Наличие рисков для ребенка (детей) при совместном проживании с родителями __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Основания для _________________________________________________________
(утраты, сохранения, предоставления)
статуса детей, оставшихся без попечения родителей, и государственного обеспечения _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Заключение: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________ |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
_______________________ |
| ________________________ |
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 12 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности возврата ребенка родителям (единственному родителю)
_____________________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
на основании акта обследования условий жизни родителей (единственного родителя) о возможности возврата ребенка родителям (единственному родителю) сообщает, что _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка (детей)
_____________________________________________________________________________
находится (находятся) на воспитании _____________________________________________
(название учреждения или фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и место жительства
_____________________________________________________________________________
опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
с ____________________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение, под опеку, попечительство,
_____________________________________________________________________________
в приемную семью)
За время нахождения ребенка (детей) под ____________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним (ними) поддерживали ______________________________________________
(регулярные, эпизодические)
связи следующие родственники:
мать ____________________________________________________________________
отец __________________________________________________________________
братья, сестры, другие родственники _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причины, по которым ребенок (дети) были признаны нуждающимися в государственной защите ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Устранены ли причины, повлекшие признание ребенка нуждающимся в государственной защите ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие рисков для ребенка (детей) при его (их) возврате родителям (единственному родителю) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Место работы родителей (единственного родителя) ребенка (детей) _______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Доход родителей (единственного родителя) за предшествующий календарный год составил _____________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Родители (единственный родитель) ребенка (детей) обеспечены имуществом _____________________________________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Родители (единственный родитель) обеспечены жильем ________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Исходя из интересов ребенка (детей) _________________________________________
(считаем, не считаем)
целесообразным передать _______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей)
_____________________________________________________________________________
родителям (единственному родителю) ____________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
родителей, единственного родителя)
проживающим по адресу: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 13 к постановлению |
Форма
| Учреждение «Национальный центр |
| усыновления Министерства образования |
| Республики Беларусь» |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое |
| ________________________________________ |
| имеется) и дата рождения кандидата в усыновители) |
| гражданина _____________________________ |
| (страна) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое |
| ________________________________________ |
| имеется) и дата рождения кандидата в усыновители) |
| гражданки ______________________________ |
| (страна) |
| проживающих по адресу: __________________ |
| (индекс, страна, |
| ________________________________________ |
| место жительства, номер телефона, факса, |
| ________________________________________ |
| адрес электронной почты) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим осуществить подбор ребенка в Республиканском банке данных об усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и выдать направление на знакомство с ним.
_________________________________________________________________________
(указать приемлемый возраст, иные характеристики ребенка, соответствующие запросу
кандидатов в усыновители)
Обязуемся сообщать ребенку об имеющихся у него братьях и сестрах, их местонахождении, а также не препятствовать общению ребенка с ними, если ребенок имеет братьев и сестер.
Обязуемся после усыновления ребенка:
создать необходимые условия для воспитания и развития усыновленного ребенка;
в месячный срок после прибытия усыновленного ребенка в страну постоянного проживания поставить его на учет в консульском учреждении либо дипломатическом представительстве Республики Беларусь;
не препятствовать посещениям семьи работниками консульского учреждения либо дипломатического представительства Республики Беларусь до достижения усыновленным ребенком совершеннолетия с целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания.
_____________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 14 к постановлению |
Форма
Согласие супруга на международное усыновление (удочерение) ребенка, установление международных опеки, попечительства над несовершеннолетним
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
паспорт № _____ серия ____________ выдан _______________________________________
(кем и когда)
______________ даю согласие на _________________________________________________
(усыновление (удочерение), установление опеки, попечительства)
моей (моим) супругой (супругом) гражданином ____________________________________
(страна)
______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) супруги (супруга)
ребенка ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения
______________________________________________________________________________
и место жительства (нахождения) ребенка)
Причины, по которым я не ______________________________________________________
(усыновляю (удочеряю) ребенка, устанавливаю опеку, попечительство)
совместно с моей (моим) супругой (супругом) _____________________________________
______________________________________________________________________________
Согласие дано в присутствии ____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
______________________________________________________________________________
имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
______________________________________________________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители, опекуны, попечители)
_______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 15 к постановлению |
Форма
| В ______________________________________ |
| (наименование суда в Республике Беларусь) |
| областной, городской, районный суд |
| (нужное подчеркнуть) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое |
| ________________________________________ |
| имеется) и дата рождения кандидата в усыновители) |
| гражданина _____________________________ |
| (страна) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое |
| ________________________________________ |
| имеется) и дата рождения кандидата в усыновители) |
| гражданки ______________________________ |
| (страна) |
| проживающих по адресу: __________________ |
| (индекс, место |
| ________________________________________ |
| жительства, номер телефона, факса, |
| ________________________________________ |
| адрес электронной почты) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об усыновлении (удочерении) ___________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
и дата рождения усыновляемого ребенка)
_____ _________________________________ года рождения, находящегося на воспитании
______________________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
______________________________________________________________________________
имеется) и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
______________________________________________________________________________
Обстоятельства, обосновывающие просьбу об усыновлении (удочерении): ______________________________________________________________________________
(мотивы усыновления (удочерения), отношение к ребенку и другое)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
На знакомство с ребенком были направлены __________________________________
(Национальным центром усыновления
______________________________________________________________________________
Министерства образования Республики Беларусь либо отделом (управлением) образования по месту жительства)
С ребенком мы познакомились ______________________________________________
(обстоятельства и время знакомства с ребенком)
______________________________________________________________________________
Просим произвести усыновление (удочерение) ________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
______________________________________________________________________________
(если таковое имеется) усыновляемого ребенка)
Присвоить ребенку фамилию _______________________________________________
собственное имя _______________________________________________________________
(не более двух имен)
отчество ______________________________________________________________________
Дату рождения изменить с ________________________ на _______________________
(не более чем на один год)
Место рождения изменить с ____________________ на _________________________
(в пределах Республики Беларусь)
Записать нас в актовой записи о рождении в качестве родителей усыновляемого ребенка.
Тайну усыновления сохранять __________________________
(да, нет)
Обязуемся сообщать усыновленному ребенку об имеющихся у него братьях и сестрах, их местонахождении, а также не препятствовать общению ребенка с ними, если ребенок имеет братьев и сестер.
Со всеми документами ребенка, в том числе медицинской справкой о состоянии здоровья ребенка ознакомлены.
Обязуемся после усыновления ребенка:
создать необходимые условия для воспитания и развития усыновленного ребенка;
в месячный срок после прибытия усыновленного ребенка в страну постоянного проживания поставить его на учет в консульском учреждении либо дипломатическом представительстве Республики Беларусь;
не препятствовать посещениям семьи работниками консульского учреждения либо дипломатического представительства Республики Беларусь до достижения усыновленным ребенком совершеннолетия с целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания;
не препятствовать посещениям семьи в течение пяти лет после усыновления ребенка компетентными органами (организациями) нашей страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания (кроме случаев усыновления (удочерения) отчимом (мачехой);
в случае перемены места жительства в течение 5 лет после усыновления ребенка сообщать об этом в Национальный центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь (кроме случаев усыновления (удочерения) отчимом (мачехой).
_____________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 16 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
Согласие матери (отца) на усыновление (удочерение) ребенка супругом (супругой)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ___________________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) ребенка, дата его рождения)
проживающего (находящегося) по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________ гражданином ________________________________
(отчимом, мачехой) | (страна) |
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) отчима (мачехи), его (ее) место жительства)
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка, установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мне разъяснены.
Прошу сохранить мои родительские права и обязанности в отношении моего ребенка ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) усыновляемого ребенка)
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
_____________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители)
_____________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 17 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии кандидатов в усыновители – граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь, или родственников независимо от гражданства и места жительства этих родственников, изъявивших намерение усыновить данного ребенка, и целесообразности передачи его на международное усыновление
_____________________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
рассмотрел запрос Национального центра усыновления Министерства образования Республики Беларусь о возможности международного усыновления (удочерения) и сообщает, что _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
находится на воспитании _______________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и место жительства опекуна,
_____________________________________________________________________________
попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
с ____________________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение или под опеку,
_____________________________________________________________________________
попечительство, в приемную семью, детский дом семейного типа)
За время нахождения ребенка под ___________________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним поддерживали ________________________________________________ связи
(регулярные, эпизодические)
следующие родственники: ______________________________________________________
(детально указать, насколько регулярными были связи ребенка с
_____________________________________________________________________________
родственниками: бабушками, дедушками, братьями, сестрами, тетями, дядями, а также их отношение
_____________________________________________________________________________
к вопросу принятия ребенка в свою собственную семью, какая социально-педагогическая
_____________________________________________________________________________
и психологическая работа проводилась с контактной сетью ребенка, указать причины,
_____________________________________________________________________________
по которым родственники не приняли ребенка в свою семью в порядке исполнения требований
_____________________________________________________________________________
статей 118 и 233 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Ребенок имеет (не имеет) братьев и сестер ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Письменные заявления родственников, братьев и сестер о возможности международного усыновления ребенка на _________ листах (прилагаются).
Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии ребенка, его братьев и сестер (при наличии сведений) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Обеспеченность имуществом _______________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Обеспеченность жильем ___________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление (удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь _______________________
(указать все формы работы
_____________________________________________________________________________
по поиску замещающей семьи граждан Республики Беларусь для ребенка:
_____________________________________________________________________________
результаты посещения кандидатами в усыновители, опекунами, попечителями,
_____________________________________________________________________________
приемными родителями, родителями-воспитателями детского интернатного учреждения,
_____________________________________________________________________________
дни открытых дверей с участием данного ребенка и т.д.; причины отказа потенциальных замещающих
_____________________________________________________________________________
родителей от принятия данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок предлагался следующим гражданам Республики Беларусь, постоянно проживающим на территории Республики Беларусь: ____________________________________________________________________
(указать дату их личного знакомства с ребенком и причину отказа от принятия его
_____________________________________________________________________________
на воспитание в свою семью, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
и место жительство кандидатов в усыновители)
Копии направлений управления (отдела) образования на знакомство с ребенком с целью устройства его на воспитание в семью граждан Республики Беларусь, проживающих на территории Республики Беларусь, на ________ листах (прилагаются).
Исходя из интересов ребенка и учитывая невозможность его устройства на усыновление в семью граждан Республики Беларусь, считаем целесообразным передать _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка)
на усыновление (удочерение) семье граждан ______________________________________
(страна, фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) кандидатов в усыновители)
В случае несогласия передачи ребенка на международное усыновление следует детально указать мотивы нецелесообразности передачи ребенка на международное усыновление __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Приложение: на ______ л., в 1 экз.
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 18 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о целесообразности международного усыновления (удочерения) ребенка, установления над ним международной опеки, попечительства
_____________________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
рассмотрел запрос учреждения «Национальный центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь» либо обращение кандидатов в усыновители (опекуны, попечители) о возможности международного усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства (нужное подчеркнуть) и сообщает, что _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
находится на воспитании _______________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя,
____________________________________________________________________________
родителя-воспитателя)
с ____________________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение, передачи его на воспитание
_____________________________________________________________________________
в семью опекунов, попечителей, приемных родителей, родителей-воспитателей,
_____________________________________________________________________________
а также форма устройства ребенка)
За время нахождения ребенка под _______________________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним поддерживали _______________________________________________ связи
(регулярные, эпизодические)
следующие родственники: ______________________________________________________
(детально указать, насколько регулярными были
_____________________________________________________________________________
связи ребенка с родственниками: бабушками, дедушками, братьями, сестрами, тетями, дядями, а также их
_____________________________________________________________________________
отношение к вопросу принятия ребенка в свою собственную семью, какая социально-педагогическая и
_____________________________________________________________________________
психологическая работа проводилась с контактной сетью ребенка, указать причины,
_____________________________________________________________________________
по которым родственники не приняли ребенка в свою семью в порядке исполнения требований
_____________________________________________________________________________
статей 118 и 233 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Ребенок имеет (не имеет) братьев и сестер: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Письменные заявления родственников, братьев и сестер о возможности международного усыновления ребенка либо установления опеки, попечительства на _____ листах (прилагаются).
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление (удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь _____________________________________________________________________________
(указать все формы работы по поиску замещающей семьи для ребенка, а также причины отказа
_____________________________________________________________________________
потенциальных замещающих родителей от принятия данного ребенка в свою семью)
Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии ребенка, его братьев и сестер (при наличии сведений) _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Обеспеченность имуществом ____________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Обеспеченность жильем ________________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Исходя из интересов ребенка ____________________________________________________
(считаем (не считаем)
целесообразным передать _______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка)
_____________________________________________________________________________
(на усыновление (удочерение) или под опеку, попечительство)
семье граждан _________________________________________________________________
(страна, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
кандидатов в усыновители, опекуны, попечители)
Приложение: на ______ л., в 1 экз.
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 19 к постановлению 15.02.2008 № 11) |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
родителей (родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
при отказе родителей (родителя) от ребенка
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
отказываюсь от моего ребенка __________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________
ребенка, дата его рождения)
находящегося (проживающего) __________________________________________________
(место нахождения (жительства) ребенка,
______________________________________________________________________________
название детского интернатного учреждения, организации здравоохранения)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц);
(нужное подчеркнуть)
конкретному лицу (лицам) ______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица (лиц),
______________________________________________________________________________
его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения __________________________________________________________
рост ________________________________ цвет волос _______________________________
цвет глаз __________________________ национальность ____________________________
профессия ____________________________________________________________________
место жительства ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) (когда и по какому адресу) _____________________________________
______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность № ____________ серия (при наличии) ____________
выдан ________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование государственного органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
______________________________________________________________________________
семейное положение ___________________________________________________________
(женат или не женат, замужем или не замужем)
Отношение к ребенку ______________________________________________________
(мать или отец)
Я имею следующие хронические, наследственные заболевания: __________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Я _______________________ детей __________________________________________
(имею, не имею) | (указать общее число детей) |
Сведения о детях:
1. ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, местонахождение)
______________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
… ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Я, ________________________ на учете:
(состою, не состою)
у врача-дерматовенеролога с диагнозом ______________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-нарколога с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-психиатра с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
В случае заполнения заявления матерью ребенка, не состоящей в браке, указывается информация об отце ребенка:
возраст ______________________________________________________________________
рост _________________________ цвет волос ______________________________________
цвет глаз ______________________ национальность ________________________________
профессия ____________________________________________________________________
место работы __________________________________________________________________
место жительства ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
иные сведения ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Прошу в случае усыновления (удочерения) моего ребенка _______________________
(не вызывать, вызвать)
меня в суд, так как факт рождения ребенка ________________________________________
(скрываю, не скрываю)
от окружающих и родственников.
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка, установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мне разъяснены.
Я осведомлен(а), что согласно статье 80 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье за отказ от ребенка могу быть в отношении него лишен(а) родительских прав.
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
______________________________
(подпись родителя ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 20 к постановлению |
Форма
Согласие руководителя детского интернатного учреждения, под опекой которого находится ребенок, на международное усыновление (удочерение) ребенка, на передачу ребенка в семью опекуна, попечителя, при установлении международных опеки, попечительства
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность, название учреждения)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 174 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, являясь опекуном (попечителем) ________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
______________________________________________________________________________
и исходя из интересов ребенка, даю согласие на ____________________________________
(международное усыновление
______________________________________________________________________________
(удочерение), установление международных опеки, попечительства)
Мне неизвестны обстоятельства, препятствующие __________________________________
(международному усыновлению
______________________________________________________________________________
(удочерению), установлению международных опеки, попечительства)
____________________________
(подпись)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 21 к постановлению |
Форма
Согласие опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя на международное усыновление (удочерение) ребенка, на передачу ребенка в семью опекуна, попечителя, при установлении международных опеки, попечительства
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
проживающий по адресу: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 129 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, являясь опекуном, попечителем, приемным родителем, родителем-воспитателем (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
ребенка, дата его рождения)
на основании решения от _______________________________________________________
(указать дату, номер и орган, принявший решение об установлении
______________________________________________________________________________
опеки, попечительства, о создании приемной семьи, детского дома семейного типа)
______________________________________________________________________________
и исходя из интересов ребенка даю согласие на _____________________________________
(международное усыновление
______________________________________________________________________________
(удочерение), установление международных опеки, попечительства)
Мне неизвестны обстоятельства, препятствующие __________________________________
(международному усыновлению
______________________________________________________________________________
(удочерению), установлению международных опеки, попечительства)
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
______________________________________________________________________________
таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
_________________________________________________________
(подпись опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
_________________________________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 22 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
Информация о личности ребенка, его происхождении, контактах с родственниками, социальной среде, истории семьи, каких-либо особых нуждах ребенка, мерах, принятых по устройству ребенка на воспитание в семью, отсутствии граждан Республики Беларусь, ходатайствующих о приеме данного ребенка на воспитание в семью
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
с __________________ находящегося на воспитании в ______________________________
(дата) | (наименование детского |
_____________________________________________________________________________
интернатного учреждения либо фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
и место нахождения опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Внешние данные ребенка _______________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
_____________________________________________________________________________
Особенности характера ребенка _________________________________________________
(общительный, замкнутый и т.д.)
_____________________________________________________________________________
У ребенка __________________________ особые нужды _____________________________
(имеются (не имеются)
_____________________________________________________________________________
Обеспеченность жильем _______________________________________________________
(дата и номер решения местного исполнительного
_____________________________________________________________________________
и распорядительного органа о сохранении права на жилье)
Обеспеченность имуществом ___________________________________________________
(место нахождения имущества, адрес;
_____________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) опекуна над имуществом)
Сведения о родителях (на дату заполнения).
Мать _________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Место жительства _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальная справка ___________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Отец ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Дата рождения ________________________________________________________________
(год, число, месяц)
Место жительства _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальная справка ___________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Имеющаяся информация о контактах ребенка с братьями и сестрами, другими родственниками: ______________________________________________________________
(регулярно общается, эпизодические встречи, состоит в переписке,
_____________________________________________________________________________
никогда не виделся и не общался и другое)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка в семью граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь, – усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, родителей-воспитателей: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 23 к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
В ______________________________
_____________________________суд
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обоснованности и соответствии усыновления (удочерения) интересам ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
воспитанника _________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя,
____________________________________________________________________________
родителя-воспитателя)
1. Общая характеристика кандидатов в усыновители:
фамилия ________________________________ собственное имя ______________________
отчество (если таковое имеется) _________________ дата рождения ___________________
место работы ____________________________ должность ___________________________
образование _____________________________ гражданство _________________________
фамилия ________________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) _________________ дата рождения ___________________
место работы ____________________________ должность ___________________________
образование ____________________________ гражданство __________________________
место жительства _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В браке _____________________________________ с _______________________________
(состоят, не состоит) | (дата регистрации брака) |
Предыдущие браки у мужа ________________ с __________________ по ______________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ________________ с __________________ по ______________
(да, нет)
Дети ________________________________________________________________________
(имеют, не имеют, в том числе и от других браков)
_____________________________________________________________________________
Доход кандидата (кандидатов) в усыновители за предшествующий усыновлению год составил ______________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Медицинские противопоказания для усыновления:
муж ________________________________ жена ____________________________________
(имеет, не имеет) | (имеет, не имеет) |
2. Жилищные условия _______________________________________ установленным
(отвечают, не отвечают)
санитарным и техническим требованиям.
3. Информация о ребенке (о его личности, происхождении, причинах, по которым ребенок остался без попечения родителей, наличии у него родных братьев и сестер, взаимоотношениях с ними, контактах с другими родственниками) ____________________
_____________________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии усыновляемого ребенка (заполняется на основании медицинской справки о состоянии здоровья усыновляемого ребенка) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Информация о факте личного знакомства кандидатов в усыновители с ребенком (когда и как познакомились с ребенком, установили ли с ним хороший контакт, были ли ознакомлены с документами, подтверждающими правовой статус ребенка, с медицинской справкой о состоянии здоровья усыновляемого ребенка) ____________________________
_____________________________________________________________________________
6. Отношение ребенка к его усыновлению (для детей, достигших десяти лет, а также детей младшего возраста, если они в силу своего возрастного и интеллектуального развития способны дать оценку происходящему) __________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Наличие необходимых согласий на усыновление (согласие родителей, опекуна, попечителя, приемных родителей, родителей-воспитателей и др., в случае их отказа от дачи согласия – мотивы) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Имеются ли ходатайства родственников на усыновление (удочерение) данного ребенка ______________________________________________________________________
9. Заполняется в случае международного усыновления детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление (удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь ______________________
(указать все формы работы
_____________________________________________________________________________
по поиску замещающей семьи граждан Республики Беларусь для ребенка:
_____________________________________________________________________________
результаты посещения кандидатами в усыновители, опекунами, попечителями, приемными родителями,
_____________________________________________________________________________
родителями-воспитателями детского интернатного учреждения, дни открытых дверей с участием
_____________________________________________________________________________
данного ребенка и т.д.; причины отказа потенциальных замещающих родителей от принятия
_____________________________________________________________________________
данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок предлагался следующим родственникам ________________________________________________________________
(указать дату предложения, фамилию, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) родственников ребенка,
______________________________________________________________________________
их место жительство, причины отказа родственников от приема ребенка в свою семью)
а также в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь: __________________________________________________________
(указать дату личного знакомства с ребенком,
______________________________________________________________________________
фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства кандидатов в усыновители)
10. Заключение (является ли усыновление обоснованным и отвечает ли интересам ребенка) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий |
| ________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 24 к постановлению |
Форма
| ________________________________________ |
| (наименование исполнительного распорядительного |
| ________________________________________ |
| органа по месту жительства ребенка) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество |
| ________________________________________ |
| (если таковое имеется) |
| ________________________________________ |
| и дата рождения кандидата в опекуны, попечители) |
| гражданина _____________________________ |
| (страна) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество |
| ________________________________________ |
| (если таковое имеется) |
| ________________________________________ |
| и дата рождения кандидата в опекуны, попечители) |
| гражданки ______________________________ |
| (страна) |
| проживающих по адресу: __________________ |
| (индекс, |
| ________________________________________ |
| место жительства, номер телефона, факса, |
| ________________________________________ |
| адрес электронной почты) |
| ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим (прошу) назначить нас (меня) ________________________________________
(опекуном, попечителем)
над несовершеннолетним ребенком _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
______________________________________________________________________________
дата рождения ребенка)
на срок _______________________________________________________________________
(указать срок, на который должна быть установлена опека, попечительство)
место жительства (нахождения) несовершеннолетнего ребенка: _______________________
(название
______________________________________________________________________________
и место нахождения детского интернатного учреждения, организации здравоохранения или
______________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства опекуна, попечителя,
______________________________________________________________________________
приемного родителя, родителя-воспитателя)
С ребенком мы (я) познакомились (познакомился) __________________________________
(когда, где и при каких
______________________________________________________________________________
обстоятельствах семья познакомилась с ребенком (детьми)
Обстоятельства, обосновывающие просьбу о передаче несовершеннолетнего ребенка в семью: ______________________________________________________________________
(обстоятельства, время и
______________________________________________________________________________
продолжительность знакомства с несовершеннолетним ребенком, мотивы приема ребенка в семью)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Обязуемся (обязуюсь) после установления международной опеки, попечительства над несовершеннолетним ребенком:
создать условия, необходимые для его воспитания и развития;
в месячный срок после прибытия несовершеннолетнего ребенка в государство постоянного проживания поставить его на учет в консульском учреждении либо дипломатическом представительстве Республики Беларусь;
не препятствовать посещениям семьи в течение всего периода опеки, попечительства компетентными органами (организациями) нашей страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания;
в случае перемены места жительства в течение всего периода опеки, попечительства сообщать об этом в Национальный центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь.
_____________________________________
(подписи кандидатов в опекуны, попечители)
«__» _________________ 20__ г.
| Приложение 25 к постановлению |
Форма
Согласие ребенка на установление международных опеки, попечительства
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)
знаком (знакома) с _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
______________________________________________________________________________
кандидатов в опекуны, попечители)
и согласен (согласна) на ________________________________________________________
(установление международных опеки, попечительства)
гражданами ___________________________________________________________________
(страна)
______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидатов в опекуны, попечители)
______________________________________________________________________________
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
______________________________________________________________________________
имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
______________________________________________________________________________
_________________________________
(подпись ребенка)
_________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _________________ 20__ г.
| Приложение 26 к постановлению |
Форма
ЖУРНАЛ
учета подопечных
№ | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) подопечного | Дата рожде- | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) опекуна, попечителя | Место житель- | Дата установ- | Наимено- | Место нахож- | Дата, с которой выпла- | Даты проведе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение 27 к постановлению |
Форма
Оценка потребностей ребенка
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка ______________________________________________________________________
2. Дата заполнения ________________________________________________________
3. Сильные стороны ребенка (способности, навыки, таланты, положительные характеристики и т.д.) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Потребности ребенка (медицинские, психологические, социальные потребности ребенка, области, где нужна помощь, забота, воспитание, родительское внимание, постоянное развитие и т.д.) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Рекомендации по сопровождению ребенка в случае передачи его на воспитание в приемную семью, детский дом семейного типа _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Психолог ____________________________ | ______________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
Руководитель учреждения _______________________ | ______________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
«__» _________________ 20__ г. |
|
| Приложение 28 к постановлению |
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |
| Начальник управления | |
| (заведующий отделом) образования | |
| ______________ | _____________________ |
| (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| М.П. | |
| _______________________ | |
| (дата) | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии в семье кандидата в патронатные воспитатели условий, необходимых для воспитания детей
______________________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
на основании акта обследования условий жизни кандидата в патронатные воспитатели, иных документов сообщает, что __________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), дата рождения кандидата в патронатные воспитатели)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________
(место жительство кандидата в патронатные воспитатели)
имеет условия, необходимые для воспитания ______________________________________
(указать рекомендованный
______________________________________________________________________________
управлением (отделом) образования возраст, пол, состояние здоровья и количество
______________________________________________________________________________
несовершеннолетних детей, которые могут быть переданы на патронатное воспитание)
Кандидат в патронатные воспитатели ________________________________________
(дать оценку жилищно-бытовых условий
______________________________________________________________________________
кандидата в патронатные воспитатели и их безопасности для жизни и воспитания ребенка (детей);
______________________________________________________________________________
готовности кандидата в патронатные воспитатели обеспечить надзор за ребенком (детьми), а также опыта
______________________________________________________________________________
воспитания детей и готовности кандидата в патронатные воспитатели
______________________________________________________________________________
к передаче ребенка (детей) на патронатное воспитание и другое)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________ | ______________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
«__» _________________ 20__ г. |
|
| Приложение 29 к постановлению |
Форма
| ________________________________________ |
| (наименование детского интернатного учреждения) |
| ________________________________________ |
| (фамилия, собственное имя, отчество |
| ________________________________________ |
| (если таковое имеется) |
| ________________________________________ |
| и дата рождения кандидата в патронатные воспитатели) |
| гражданина (гражданки) __________________ |
| (страна) |
| проживающего (проживающей) по адресу: |
| ________________________________________ |
| (индекс, место жительства, номер телефона, факса, |
| ________________________________________ |
| адрес электронной почты) |
| ________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче ребенка (детей) на патронатное воспитание
Прошу передать мне на патронатное воспитание _______________________________
(указать фамилию,
______________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дату рождения ребенка (детей),
______________________________________________________________________________
передаваемого (передаваемых) на патронатное воспитание)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________
(подпись кандидата в патронатные воспитатели)
«__» _______________ 20__ г.
| Приложение 30 к постановлению |
Форма
__________________________________
(лицо, ответственное за регистрацию граждан
__________________________________
по месту жительства или месту пребывания)
СООБЩЕНИЕ
о необходимости снятия с регистрационного учета несовершеннолетнего
В связи с изменением в результате усыновления (удочерения) места жительства, а также фамилии, собственного имени и (или) отчества (если таковое имеется) несовершеннолетнего __________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), дата и место рождения)
______________________________________________________________________________
(наименование управления (отдела) образования)
сообщает о необходимости снятия несовершеннолетнего ____________________________
(инициалы, фамилия)
с регистрационного учета по месту жительства по адресу: ___________________________
(область, район,
_____________________________________________________________________________
город, поселок городского типа, село, деревня, улица, дом, корпус, квартира)
Начальник (заведующий) управления (отдела) образования _____________ |
| _________________________ |
(подпись) |
| (инициалы, фамилия) |
М.П. |
|
|